孙先生,现年44岁,于2009年2月6日由本人投保我公司人身意外伤害综合保险A卡。
2009年9月22日被保险人到我公司柜面报案称:2009年6月10日其到下花园广电局南的工地上找朋友要借款,由于言语不合被对方打伤头面部及腰部等多处,当即到下花园区医院就诊,经门诊检查确诊为鼻骨骨折、眶骨骨折、筛窦壁骨折、头面部多处外伤等,因伤势过重,于2009年6月11日到张家口中国人民解放军第二五一医院就诊,并于当日住院治疗,2009年6月16日治疗结束出院,共住院5天。并附出险后受伤部位照片。
为排除被保险人受伤为故意打架、斗殴所致,为索赔而隐瞒其受伤的性质,我公司调查人员接到该报案后,于当日委托下花园支公司调查员对被保险人出险日期及其经过进行代查勘,并到张家口中国人民解放军第二五一医院调取出险人病历,经核实与被保险人所提供病历复印件一致。2009年9月23日下花园支公司回复我公司,经到下花园区医院及当地派出所核实被保险人孙先生出险经过与其本人所陈述基本一致,受伤原因确为要帐时被人所打,排除故意打架、斗殴所致,因此得出结论:被保险人出险在保险有效期内,因鼻骨骨折、眶骨骨折、筛窦壁骨折、头面部多处外伤住院治疗一事情况属实,属于条款保险责任。
我公司根据“赔之有理、拒之有据”的原则,对于此案于2009年9月24日做给付处理,并上报本公司柜面主管及经理审批。2009年9月26日孙先生到我公司领取了赔款,并称赞道:“中国人寿就是信誉好、办事效率高!”